Продовжимо дослідження напрямів розвитку національних систем охорони здоров’я (НСОЗ). Цього разу пропоную розглянути тему еволюції НСОЗ: чому вона відбувається, які етапи її історії, що у моделях систем охорони здоров’я є спільним, чим вони різняться.
Ця тема у сучасній літературі висвітлена у чисельних публікаціях у журналах, підручниках, збірниках, монографіях. Зокрема тих, що присвячені проблемам організації управління в охороні здоров’я та Історії медицини.
Як правило в таких літературних джерелах описують часові фрагменти історії медицини: від первісних часів та епохи Античності до Новітньої історії. Достатньо ретельно досліджено що саме, за участю яких персоналій відбувалося у світі взагалі або в обраній країні чи місцевості, населеному пункті.
Є багато досліджень з історії окремих закладів охорони здоров’я: від відомих клінік, шпиталів, курортів до пересічних міських або районних лікарень. Багато уваги приділено окремим відомим персоналіям, біографії та оцінці діяльності, внеску до розвитку медичної науки, практики, освіти та їх впливу на світогляд медичних громад та товариств.
Сучасні дослідження найбільше уваги приділяють фінансовим моделям охорони здоров’я.
На підставі цього чинника створена сучасна класифікація громадських систем охорони здоров’я, які представляють відомі імена їх засновників або назви країн де вони проявили себе з успіхом. Це моделі Бісмарка — або Німецька, Беверіджа — або Британська чи Скандинавська, Семашка — або СРСР, Ліберальна — або Американська: ринкова модель назву якої пов’язують зі США, де вона є найбільш потужною. Чисельні дослідження саме фінансової складової ресурсного забезпечення національних систем охорони здоров’я, порівняльний аналіз їх ефективності становлять сучасний контент цього напряму вивчення розвитку національних систем охорони здоров’я, коли результати — за показниками стану громадського здоров’я порівнюють із фінансовими витратами.
Складові системи охорони здоров’я на рівні держави
Про моделі НСОЗ ми вже дещо торкнулися у попередніх матеріалах, вони свідчить про те, що проблеми організації та управління системи охорони здоров’я тісно пов’язані з історією розвитку самої медицини. Проте в класичних роботах і в сучасних дослідженнях бракує системного аналізу чинників, що викликають необхідність змін саме в організації та структурі систем охорони здоров’я. Зміни подаються як щось природнє, викликане або ініціативою їх засновників або зміною соціально політичного устрою, оминаючи такий важливий чинник як організаційна структура.
Можна зробити висновок, що саме виокремлення елементів цієї системи та визначення їх співвідношення в контексті еволюційних змін ще не увійшли до уваги дослідників процесів управління та історії медицини. Тому визначення чинників, які викликають необхідність змін у структурі національних систем охорони здоров’я та встановлення загальних засад щодо цього процесу, дослідження світового досвіду проведення системних реформ, які вже здійснені у провідних країнах Світу, обумовлює актуальність теми даного матеріалу та наступної серії повідомлень.
Намагатимусь за допомогою системного підходу, системного та порівняльного аналізу, застосувавши історичний метод дослідження визначити чинники та встановити загальні засади процесу еволюції організаційної структури національних систем охорони здоров’я.
Дослідження еволюції громадських систем охорони здоров’я доцільно почати із розгляду дефініції поняття: національна система охорони здоров’я, або система охорони здоров’я на державному рівні організації суспільного життя.
Виходячи із визначення, що «система — це сукупність елементів з притаманними їй новими властивостями, які відсутні у жодного з її елементів», потрібно дослідити питання які ж елементи у своїй сукупності та взаємодії спроможні створити систему охорони здоров’я саме на рівні держави.
Аналіз робіт з історії медицини та питань організації систем охорони здоров’я дозволяє визначити необхідні та достатні умови, які спроможні створити ці елементи. Це, в першу чергу, має бути наявність держави та законодавства щодо надання медичної допомоги та охорони здоров’я і системи норм, порядків та процедур визнання професійної та наукової діяльності спеціалістів в сфері охорони здоров’я.
Відповідно, систему охорони здоров’я на рівні держави складають: структури із надання медичної допомоги які визнаються державним законодавством (лікарі, медичний персонал, заклади різних типів: шпиталі, лікарні тощо), організації, що надають науковий супровід та здійснюють підготовку медичних спеціалістів. Вказані елементи знаходяться у певних співвідношеннях між собою, утворюючи організаційну структуру системи охорони здоров’я.
Історичні аспекти розвитку національних систем охорони здоров’я
За часів Античної Греції за ознаками форми надання медичної допомоги виділяли лікарську допомогу — амбулаторну та стаціонарну у лікарнях. Пізніше, в Римській імперії (перше сторіччя н.е.) структура системи охорони здоров’я була доповнена долікарською допомогою — з’явилися навчені помічники у лікарів. Крім того, завдяки накопиченню знань відбулася диференціація лікарської допомоги на загальну і спеціалізовану. Серед останньої виділяли терапевтичну, хірургічну, акушерсько-гінекологічну, офтальмологічну, урологічну допомогу, про що ми можемо дізнатись, у тому числі, із посилань на праці Галена (Aelius Galenus or Claudius Galenus) – відомого лікаря античного Риму.
Розвиток наукових досліджень дозволив виділити фахівців та особливі структури, які забезпечували лікувальний процес медикаментозними засобами. Прикладом цього є створення в ті часи аптечних структур, які виробляли чисельні настоянки, відвари і настої, розчини, мазі та лініменти. Складна технологія заготівлі сировини та приготування вимагала вже окремих знань та вмінь, що й сприяло появі і розвитку фармації.
Вже в ті часи з’являються вимоги щодо визнання професійних знань необхідних для лікарів і фармацевтів: наявність свідоцтва про належну підготовку.
Спочатку це були авторські школи визнаних лікарів, з часом формуються цехові структури щодо здійснення лікарської та фармацевтичної практики, де також здійснювалися формалізовані процедури щодо визнання свідоцтва про належний рівень підготовки медичного спеціаліста.
З часом, у Середні Віки, навчальні та наукові елементи структури охорони здоров’я набувають форм цехових медичних, госпітальних шкіл та університетської медичної освіти. Перші відомі університети Європи (ХІ–XIV ст) — Болонський університет в Італії та Сорбонна у Франції (Париж). Університетська медична освіта сприяла значному прискоренню розвитку медичної науки, відповідно до технологій та спеціалізації лікарської практики.
Особливе прискорення розвитку науки та технологій відбулося у ХІХ ст. Номенклатуру медичних спеціальностей на початку ХІХ ст. складали десять фахів, у 1900 р. було до двадцяти фахів, а перед Другою світовою війною у 1930 р. налічувалося тридцять фахів. Проте, до 80 % основного масиву обсягу медичної допомоги формувала загальна практика.
До початку Другої світової війни організаційний розподіл національних систем охорони здоров’я включав амбулаторну та госпітальну допомогу.
В амбулаторній допомозі основні послуги надавалися лікарями загальної практики — до 90 % обсягів. Чисельність лікарняних ліжок наближалась до 35 на 10 тис. населення, що забезпечувало рівень госпіталізації до 10 випадків на 100 жителів на рік. Саме госпітальна допомога стає місцем, де відбувається ровиток медичних спеціалізацій, створюються нові медичні технології. Проте основна базова медична допомога – це загальна практика.
Після Другої світової війни швидкий розвиток науки та технологій привели до якісних змін. Про це свідчило швидке розширення спектру спеціалізованої допомоги — з 30 клінічних спеціальностей у передвоєний час до 170 фахів на початку 1950-х років.
Медична допомога та її забезпечення зазнали індустріальних ознак, коли обладнання та медичні засоби стали виготовляти в умовах індустріального виробництва. Вже у передвоєні роки у США, а після війни й у Європі виробництво ліків в аптеках стало скорочуватись. З художньої літератури можна дізнатись, що до аптек заходили випити чаю, кави, молока.
Все це привело до вибухового зростання ефективності медичної допомоги, з’явилися нові можливості щодо лікування та реабілітації хворих, що відзначилося зменшенням загальної смертності, у рази зменшилась летальність для значної кількості хвороб. Все це сприяло різкому збільшенню запиту саме на спеціалізовані медичні послуги: в структурі обсягів частина загальної практики зменшилась з 80 % до 50 % й менше. Тоді як витрати на медичну допомогу, особливо на спеціалізовані послуги, що демонстрували високу медичну ефективність, стали стрімко зростати.
В цих умовах обмеження можливостей національних економік, в першу чергу фінансових, викликало формування дефіциту ресурсів для забезпечення функціонування національних систем охорони здоров’я.
В країнах Європи почали виникати ознаки соціальної напруги, пов’язаної із неможливістю забезпечити попит на медичні послуги.
Вихід із цього конфлікту спробували знайти шляхом зменшення запиту на медичну допомогу і у першу чергу – на вартісну спеціалізовану допомогу. Тобто, перед національними системами охорони здоров’я повстало завдання забезпечення населення медичною допомогою, яка б окрім медичної ефективності, була б ще й економічно ефективною для національної економіки.
Про подальшу еволюцію громадської охорони здоров’я — формування первинної допомоги йтиметься у наступному повідомленні.
Ваші зауваження та запитання можете залишати безпосередньо під цим дописом.
Борис Рогожин
к. мед. н., доцент, магістр державного управління, керівник науково-аналітичного офісу Міжнародного медичного кластеру
Долучайтеся до MedReрorter у Telegram, WhatsApp та Facebook.
Залишити відповідь