Зображення Мagnific
У Верховній Раді зареєстровано законопроєкт № 15298, який пропонує суттєво змінити статтю 184 Кримінального кодексу України — норму про порушення права на безоплатну медичну допомогу.
Його заявлена мета зрозуміла: пацієнт не повинен платити за те, що вже оплачується державою, місцевим бюджетом, Програмою медичних гарантій або іншою законною програмою фінансування. Примусові «благодійні внески», приховані платежі, подвійна оплата медичних послуг, ліків чи медичних виробів мають отримувати належну правову оцінку.
Але для медичної спільноти цей законопроєкт потребує дуже уважного аналізу. Бо головне питання звучить так: чи буде ця норма спрямована проти реального незаконного вимагання коштів — чи може стати ще одним способом перекласти системні проблеми фінансування, управління і контролю на конкретного медичного працівника?
Що пропонує законопроєкт
Законопроєкт пропонує викласти статтю 184 Кримінального кодексу України в новій редакції.
Нині стаття 184 КК України передбачає відповідальність за незаконну вимогу оплати за надання медичної допомоги в державних чи комунальних закладах охорони здоров’я, а також за незаконне скорочення мережі таких закладів.
Проєкт пропонує значно ширший підхід. Він говорить уже не лише про «медичну допомогу», а про:
- медичну послугу;
- лікарські засоби;
- медичні вироби;
- оплату у вигляді благодійного внеску, пожертви або іншого платежу;
- відмову в наданні таких послуг, ліків чи медичних виробів у зв’язку з незаконною вимогою їх оплати.
Тобто йдеться не тільки про ситуацію, коли пацієнтові прямо кажуть «заплатіть за лікування». Йдеться також про випадки, коли оплату можуть маскувати під «добровільний» внесок або інший платіж, без якого пацієнт фактично не може отримати допомогу.
Чому мета законопроєкту є соціально зрозумілою
Ідея захистити пацієнта від незаконних платежів є правильною.
Якщо медична послуга, лікарські засоби або медичні вироби вже оплачені державою чи місцевим бюджетом, пацієнт не повинен платити за них вдруге. Якщо допомога надається в межах Програми медичних гарантій, пацієнт має розуміти, що саме покривається державою і за що з нього не можуть вимагати гроші.
Тому сама ідея протидії незаконним платежам не викликає заперечень.
Запитання в іншому: чи достатньо точно законопроєкт відмежовує реальне незаконне вимагання коштів від ситуацій, коли проблема виникла не через дії лікаря, а через недофінансування, нестачу ліків, непрозорі правила, організаційні помилки або управлінські рішення.
Де починається ризик для медичних працівників
Головний ризик законопроєкту — у можливості надто широкого тлумачення.
Якщо лікар особисто незаконно вимагає гроші з пацієнта або ставить оплату умовою надання допомоги — така поведінка має отримувати правову оцінку.
Але зовсім інша ситуація — коли лікар працює в закладі, де фактично немає певного препарату, витратного матеріалу, медичного виробу, обладнання або достатньої кількості персоналу. У такій ситуації лікар може бути найближчою до пацієнта особою, яка пояснює проблему. Але це не означає, що саме лікар створив цю проблему або мав можливість її усунути.
Тому в законопроєкті принципово важливо чітко визначити: кримінальна відповідальність має наставати за умисну незаконну вимогу оплати або умисну відмову в наданні допомоги саме через таку вимогу.
Відсутність ресурсу в закладі, неадекватне фінансування, помилки закупівель, недоліки тарифної політики або управлінські рішення не можуть автоматично перетворюватися на кримінальну відповідальність конкретного лікаря.
Хто саме має відповідати?
Одна з найважливіших проблем законопроєкту — недостатня визначеність суб’єкта відповідальності.
У медичній системі різні особи мають різні повноваження.
Лікар приймає клінічні рішення.
Керівник закладу організовує роботу закладу, затверджує внутрішні правила, відповідає за управління ресурсами в межах своїх повноважень.
Орган місцевого самоврядування або власник закладу може впливати на мережу, майно, фінансування і реорганізацію комунального ЗОЗ.
НСЗУ укладає договори з надавачами та оплачує послуги відповідно до встановлених правил.
МОЗ і Кабінет Міністрів України формують політику, нормативну базу та загальні умови функціонування системи.
Тому відповідальність має бути персональною і справедливою. Не можна карати лікаря за рішення, яких він не ухвалював, кошти, якими він не розпоряджався, закупівлі, які він не проводив, або тарифи, які він не встановлював.
Платна послуга, благодійний внесок і незаконна вимога: де межа?
Ще одна важлива проблема — відмежування незаконної вимоги оплати від законної платної послуги.
Українське законодавство допускає, що державні та комунальні заклади можуть надавати окремі послуги за плату у випадках, коли вони не покриваються Програмою медичних гарантій або надаються в інших передбачених законом випадках.
Отже, не кожна оплата в медичному закладі є незаконною.
Але вона має бути прозорою, офіційною і зрозумілою для пацієнта. Пацієнт має знати:
- чи покривається послуга Програмою медичних гарантій;
- чи є вона законною платною послугою;
- хто і на якій підставі визначив її вартість;
- чи оформлено оплату офіційно;
- чи не є платіж умовою отримання гарантованої допомоги.
Саме тут потрібні чіткі внутрішні правила ЗОЗ, прозора комунікація з пацієнтом і зрозумілий механізм контролю. Інакше будь-який спір щодо оплати може перетворитися на правовий ризик для медичного працівника.
Тарифи, стандарти і клінічні протоколи: чому кримінальна норма не замінить фінансування
Держава не може обмежитися формулою: «ми гарантуємо пацієнту безоплатну допомогу, а за порушення — кримінальна відповідальність».
Безоплатна для пацієнта допомога все одно має бути кимось реально оплачена.
Якщо держава гарантує пацієнту медичну послугу, вона має забезпечити реальні умови для її надання: адекватний тариф, стабільні правила, забезпечення ліками та медичними виробами, зрозумілі договори, прозорий контроль, належну оплату праці медиків і захист добросовісного медичного працівника.
Особливо гостро це виглядає на тлі обов’язку лікаря діяти відповідно до стандартів медичної допомоги, клінічних протоколів, вимог до якості й безпеки пацієнта.
Питання, яке має право ставити медична спільнота: чи достатньо прозоро держава показує, як саме в тарифах НСЗУ враховано реальну вартість виконання стандартів і клінічних протоколів?
Чи враховано в тарифі ліки, медичні вироби, витратні матеріали, діагностику, роботу команди, час лікаря, післяопераційне спостереження, інфекційний контроль, обладнання, логістику та належну оплату праці?
Якщо так — це має бути зрозуміло і перевірювано.
Якщо ні — кримінальна відповідальність не повинна ставати способом перекласти цю проблему на лікаря.
Окремий вузол проблем: незаконне скорочення мережі ЗОЗ
Законопроєкт також містить положення про відповідальність за незаконне скорочення мережі державних і комунальних закладів охорони здоров’я.
Це питання не можна розглядати ізольовано.
Стаття 49 Конституції України прямо передбачає, що у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно, а існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена.
Водночас у державній політиці останніх років активно використовується логіка оптимізації мережі та концентрації послуг у більших лікарнях. В офіційних документах щодо трансформації охорони здоров’я прямо згадується збільшення концентрації послуг у більших лікарнях із більшою потужністю для економії коштів за рахунок масштабу та обсягу послуг.
Це створює складне правове і політичне питання: де межа між законною реорганізацією або оптимізацією мережі та незаконним скороченням мережі?
І головне — хто саме нестиме відповідальність, якщо менші лікарні фактично втрачають пакети, фінансування, кадри і спроможність надавати допомогу?
Лікар? Керівник лікарні? Місцева рада? НСЗУ? МОЗ? Кабінет Міністрів?
Без чіткої відповіді ця норма може залишитися декларативною або застосовуватися вибірково.
Як це врегульовано в інших країнах
У розвинених країнах право пацієнта на доступ до гарантованої або публічно оплачуваної медичної допомоги справді захищається. Але механізми захисту зазвичай є більш диференційованими.
В Англії NHS (Національна Служба Здоров’я) виходить із принципу, що доступ до послуг має ґрунтуватися на клінічній потребі, а не на здатності людини платити. Послуги NHS є безоплатними, крім обмежених випадків, дозволених парламентом.
У Канаді заборонені додаткові рахунки і плата за використання — тобто додаткові платежі за застраховані медичні послуги. Але федеральний механізм реагування переважно фінансовий: якщо провінція допускає такі платежі, федеральні трансферти можуть бути зменшені на відповідну суму.
У США немає загального права на безоплатну медичну допомогу в українському розумінні, але діє EMTALA — закон, який вимагає від лікарень із відділеннями екстреної допомоги забезпечити медичний скринінг і стабілізацію пацієнта з невідкладним станом незалежно від його платоспроможності. Порушення EMTALA тягне передусім цивільні штрафи, адміністративні наслідки й ризики для участі в Medicare.
У Німеччині система обов’язкового медичного страхування охоплює більшість населення і базується на принципах солідарності та отримання необхідних послуг без попередньої оплати з боку застрахованого.
Для України важливий висновок: у розвинених системах незаконні платежі та порушення правил доступу до допомоги не ігноруються. Але там значну роль відіграють фінансовий контроль, контрактна відповідальність, професійний нагляд, дисциплінарні процедури, повернення коштів пацієнтам і управлінська відповідальність. Кримінальна відповідальність зазвичай застосовується до шахрайства, умисних зловживань або грубих порушень, а не як універсальна відповідь на кожен конфлікт навколо оплати.
Чи може законопроєкт вплинути на кадрову кризу?
Сам по собі захист пацієнта від незаконних платежів не повинен відлякувати лікарів. Добросовісний медик не має боятися норми, спрямованої проти реального вимагання грошей.
Але ризик виникає тоді, коли кримінальна відповідальність сформульована ширше, ніж реальна зона контролю лікаря.
Якщо лікар відповідає за стандарти, але не контролює тариф; якщо він спілкується з пацієнтом, але не відповідає за закупівлі; якщо він працює в закладі, але не визначає договірні умови з НСЗУ; якщо він має забезпечити якість, але система не забезпечує ресурс — правова тривожність неминуче зростатиме.
У таких умовах законопроєкт може стати ще одним фактором, який:
- посилює страх перед професійними ризиками;
- стимулює оборонну медицину;
- зменшує готовність працювати в складних напрямах;
- штовхає частину лікарів у приватний сектор без договорів із НСЗУ;
- поглиблює вигорання;
- знижує мотивацію молодих людей обирати медичну професію.
Не можна стверджувати, що саме цей законопроєкт самостійно спричинить кадрову кризу. Але він може посилити вже наявну проблему, якщо не міститиме достатніх запобіжників для добросовісних медичних працівників.
Що потрібно доопрацювати
Законопроєкт потребує уточнень, які одночасно захистять пацієнта і не перетворять лікаря на крайнього.
Передусім варто чітко визначити, що кримінальна відповідальність настає лише за умисну незаконну вимогу оплати або умисну відмову в наданні допомоги саме через таку вимогу.
Потрібно визначити суб’єкта відповідальності: хто вимагав оплату, хто організував таку практику, хто отримував кошти, хто ухвалював рішення, хто мав повноваження забезпечити ресурс.
Необхідно прямо відмежувати незаконну вимогу оплати від законних платних послуг, добровільної благодійної допомоги, фактичної відсутності ресурсу з незалежних від лікаря причин і управлінських провалів закладу або системи.
Потрібен прозорий механізм документування ситуацій, коли ЗОЗ не має ліків, медичних виробів, витратних матеріалів, обладнання або персоналу для виконання гарантованого обсягу допомоги.
Також потрібен аудит тарифів НСЗУ щодо їх відповідності стандартам медичної допомоги, клінічним протоколам, реальній собівартості послуг і належній оплаті праці медичних працівників.
Окремо має бути визначена межа між законною оптимізацією мережі ЗОЗ і незаконним скороченням існуючої мережі державних та комунальних закладів охорони здоров’я.
Висновки
Законопроєкт № 15298 має соціально зрозумілу мету — захистити пацієнтів від незаконних платежів за медичні послуги, ліки та медичні вироби, які мають бути безоплатними.
Цю мету медична спільнота може підтримати.
Але законопроєкт у запропонованій редакції потребує доопрацювання, бо без чітких запобіжників він може створити додаткові ризики для добросовісних медичних працівників.
Головна небезпека — змішати різні явища:
- умисне незаконне вимагання коштів;
- законну платну послугу;
- добровільну благодійну допомогу;
- нестачу ресурсів у закладі;
- недоліки тарифної політики;
- управлінські помилки;
- наслідки державної політики оптимізації мережі.
Кримінальна відповідальність має застосовуватися до тих, хто справді незаконно вимагає гроші з пацієнта або організовує такі практики.
Але вона не повинна ставати способом перекласти на лікаря провали фінансування, тарифоутворення, закупівель, управління або державної політики.
Якщо держава гарантує пацієнту безоплатну допомогу, вона має гарантувати і реальні умови для її надання: адекватний тариф, стабільні правила, забезпечення ліками та медичними виробами, зрозумілі договори, прозорі механізми контролю, належну оплату праці медика і захист добросовісного медичного працівника.
Джерела для публікації
1. Картка законопроєкту № 15298 на сайті Верховної Ради України.
2. Текст проєкту Закону України «Про внесення змін до статті 184 Кримінального кодексу України щодо права на безоплатну медичну допомогу».
3. Кримінальний кодекс України, стаття 184.
4. Конституція України, стаття 49.
5. Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».
6. Основи законодавства України про охорону здоров’я.
7. Постанова КМУ № 781 від 05.07.2024 щодо випадків надання платних медичних послуг державними та комунальними ЗОЗ.
8. Угода / опис проєкту «Трансформація охорони здоров’я шляхом реформи та інвестицій в ефективність».
9. NHS Constitution for England.
10. Canada Health Act та матеріали Health Canada щодо extra-billing і user charges.
11. EMTALA, матеріали HHS OIG / CMS.
12. Матеріали Федерального міністерства охорони здоров’я Німеччини та GKV-Spitzenverband щодо statutory health insurance.
Редакція MedReporter
Долучайтеся до MedReрorter у Telegram, WhatsApp та Facebook.
Залишити відповідь